医疗质量管理不仅是保障患者安全的基石，更是提升医疗服务水平的必经之路。本方案明确了持续改进的实施路径，通过系统化的方法论和科学的管理手段，旨在构建一个高效、可靠的医疗质量管理体系。我们的发现表明，只有将持续改进融入日常工作，才能真正实现医疗质量的飞跃，确保患者在获得最佳治疗的享受到全方位的关怀与支持。
医疗质量管理与持续改进实施方案 1
为进一步提升医疗服务质量，加强医疗安全保障，维护公众健康权益，依据国家卫生健康委员会20xx年工作安排以及湖南省卫生健康委员会《湖南省20xx-20xx年度医疗质量提升方案的通知》（湘卫医发[20xx]28号）、邵阳市卫生健康委员会《邵阳市20xx年度医疗质量提升方案的通知》（邵卫计办发[20xx]3号）相关要求，结合我县实际情况，特制定本实施方案。
一、工作目标
深入落实党的十九大及全国卫生与健康大会精神，坚持以患者为中心，提升医疗服务质量与水平，优化服务内涵，规范诊疗行为，落实患者安全目标，推动医疗机构的科学化、规范化、精细化管理，为患者提供高质量医疗服务，保障医疗安全，增强群众的就医体验。
二、工作范围
涵盖全县各级各类医疗机构。
三、工作内容
（一）建立完善医疗质量管理与控制体系
1. 加强质量管理及控制体系建设。各医疗机构需进一步完善各专业质控组织架构，以病理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点，强化质量管理与控制。
2. 扩大室间质评项目的数量和覆盖面，提升检查、检验的一致性，推动检查、检验结果的互认。
3. 加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断，提升优质医疗资源的利用率，促进资源下沉。
4. 加强相关专业人才的培养，重视基层医疗机构检查、检验人员的能力提升与质量控制培训。
5. 加强住院病历及病案首页的质量管理，为信息化质量控制工作的推进奠定基础。
（二）实施分级诊疗管理
1. 明确分级诊疗的职责。各医疗机构应严格按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，重点聚焦于高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，强化“以患者为中心、以疾病为链条”的医疗质量管理，明确各级医疗机构的分级诊疗责任。
2. 严格执行诊疗标准。各医疗机构必须严格遵守相关疾病的诊疗规范及质控标准，强调全过程质量管理，不断改善诊疗安全与效果。要强化临床路径的执行，将其作为规范诊疗行为、遏制过度医疗及提升医疗质量的关键手段，保障诊疗成效与安全水平。至20xx年，二级以上医疗机构应逐步推行按病种付费改革。
3. 落实医疗质量的连续管理。各级医疗机构需结合医师多点执业、对口支援等工作，严格执行相关疾病入院、出院及双向转诊标准。创新患者综合管理协作机制，提升医疗机构门急诊服务的连续性，尽量让熟悉患者病情的医师提供服务，从而改善患者就医体验。
4. 加强远程会诊体系的建设。各医疗机构要充分利用远程会诊系统，推动病理、影像等专业的远程会诊，不断提高基层医疗机构的诊断能力与质量，促进优质医疗资源的下沉。
（三）加强重点疾病及医疗技术的质量管理与成本效益控制
各医疗机构需结合本地区实际情况，选择高发病率、高死亡率及费用负担重的疾病和医疗技术作为重点，如脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥）、常见肿瘤（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）、髋膝关节置换技术及四级消化内镜诊疗等，不断规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，强化成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，以优化成本效益。
1. 完善并落实相关病种及医疗技术的诊疗规范、临床路径及质控指标，突出全过程质量管理，不断提升诊疗安全与效果。
2. 创立相关病种及医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本的精确管理，优化投入产出比，减轻人民群众的就医负担。
3. 通过信息化手段提高质量控制及成本效益相关信息的收集、分析与反馈。
（四）强化日间手术质量的精细化管理
开展日间手术的医疗机构必须加强日间手术的质量与精细化管理，以保障患者健康权益。
1. 制定并完善日间手术的质量安全管理制度，建立日间手术的质量安全管理及评估机制。
2. 制定并向社会公布本机构日间手术病种及技术目录，明确日间手术的适应证、麻醉方式、主要风险及大致费用范围，主动接受社会监督。
3. 制定日间手术的临床路径，强化对病历的管理。
4. 加强对接受日间手术患者的宣教和随访，确保医疗服务的连续性。
（五）提升县级医院和民营医院的医疗质量安全水平
1. 加强医疗质量安全的监督管理。各医疗机构要将医疗质量安全视为管理的重中之重，全面开展自查和督导，强化依法执业，改善服务态度，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，以提升医疗质量和安全水平。
2. 加速医疗机构专科能力的建设。各医疗机构需以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等为重点，加强专科能力建设，提升相关医务人员的培训力度，增强适宜技术应用能力，保障医疗质量与安全。
四、实施步骤
（一）启动阶段
县卫计局将制定实施方案，细化任务，启动20xx年全县医疗质量提升工作，召开推进会议。各医疗机构需于3月15日前将实施方案上报县卫计局医政医管部门。
（二）实施阶段
1. 完善质控体系建设。各医疗机构应建立健全质量安全管理与质控组织体系，明确责任与工作内容，开展专业培训和质量督查，以确保医疗质量与安全。
2. 加强远程会诊体系建设。各医疗机构应推进远程会诊系统的应用，以推动医疗机构的病理、影像等专业的顺利开展，提高诊断水平与质量。
3. 进行分级诊疗工作试点。针对高血压、糖尿病等常见慢性病开展分级诊疗试点工作，计划在3月底前实施终末期肾病患者的腹膜透析治疗的县乡村分级管理体系及家庭医师签约服务日常管理试点。
4. 推进重点病种的成本控制。各医疗机构需对常见病与多发病严格控制诊疗费用，加强成本核算、过程控制及细节管理，出台具体措施，以持续优化成本效益。
5. 开展日间手术工作。县人民医院、县中医医院需于3月底前制定并公布本机构日间手术病种与技术目录，明确相关疾病日间手术的适应证、麻醉方式、主要风险及大致费用范围。
（三）总结阶段
各医疗机构须在年底前将提升医疗质量工作总结报告呈现给县卫计局医政医管部门。
五、工作要求
（一）加强组织领导。县卫计局将成立由局长陈辉同志担任组长、分管领导为常务副组长，其他班子成员为副组长，并由相关股室负责人组成的医疗质量提升工作领导小组，负责所辖单位的医疗质量提升工作。各医疗机构需依照本方案的要求，建立医疗质量管理与质控组织架构，制定具体实施方案，细化分工与责任，认真落实各项工作要求。
（二）强化工作措施。需开展基层调研，制定医疗质量安全管理办法，发挥市、县级医疗质量控制中心的作用，加强对各医疗专业的质控检查，帮助医疗机构提升医疗质量；开展医疗质量管理人员及临床工作人员的培训，强化质量安全管理意识，激发医务人员的主动性；定期总结工作，开展经验交流。
（三）加强宣传力度。各医疗机构需加强对医疗质量改进经验的总结与宣传，公开优秀案例。应采取多种媒体形式，开设专栏、专题节目，宣传推广优秀做法，提升群众的知晓率，营造良好的工作氛围。
医疗质量管理与持续改进实施方案 2
为进一步提升医院的管理水平，确保医疗质量和安全，推动我院的医疗服务质量不断提高，并根据市卫计委《关于开展全市医疗质量安全整顿工作的通知》要求，经过院长办公会的讨论，决定自即日起开展为期三个月的“医疗质量管理和持续改进实施方案”。具体内容如下：
一、活动目标
以“提升医疗质量与保障安全”为主题，重点围绕核心制度的落实、院级及科级的质量管理组织的完善、患者安全目标的实施及医疗纠纷的预防，系统排查重点科室、关键环节及薄弱部位，制定相应的整改措施；从而全面提升医疗质量管理，确保我院医疗服务的安全性和高效性。
二、活动内容与安排
本次“医疗质量管理与持续改进实施方案”的时间安排为3月至6月初。
1. 宣传启动阶段：3月1日—3月10日
（1）召开全院临床、护理及医技人员大会，正式发布《医院20xx年度“医疗质量管理与持续改进实施方案”》，要求各临床及医技科室提高警惕，创造良好的活动氛围，确保活动顺利开展。
（2）通过医院官网及宣传栏发布《医院20xx年度“医疗质量管理与持续改进实施方案”》。
（3）各科室需组织全体员工认真学习并理解活动方案。
2. 自查和培训阶段：3月10日—4月10日
各临床及医技科室应结合实际工作对医疗、护理和医技方面的突出问题、薄弱环节及安全隐患进行全面自查，重点关注以下几个方面：
（1）优化质量控制体系，确保质控工作常态化。各科室需建立医疗（护理）质量控制小组，每月进行医疗质量控制活动，确定业务学习和病例讨论的具体时间。
（2）落实核心制度，规范诊疗行为。各科室应开展对18项医疗安全核心制度及20xx年患者安全目标、常见疾病的《诊疗指南》和《技术操作规范》的学习，确保在工作中严格执行。加强交接班制度及紧急值的报告处理。
（3）强化急危重症患者的管理，确保绿色通道畅通。需为急危重症患者制定详细的管理程序和措施，定期开展应急预案演练，尤其要加强对肺栓塞和猝死事件的救治演练，各医技科室应重点培训心肺复苏技能；确保急救绿色通道的顺畅和救治的及时性。
（4）加强围产期、围手术期及有创操作的管理，特别要重视手术安全核对制度的落实，提升对术后并发症的防范意识。
（5）强化病情评估与沟通，降低医疗风险。对急诊及住院患者实施全面的评估，及时掌握生命体征及主要问题，重视与患者及家属的沟通，增强医患信任关系。
（6）规范临床用药管理，促进合理用药。严格控制药物使用，尤其是抗菌药物的合理运用，建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。
（7）严格执行医院感染管理制度，防止医院感染事件。落实消毒隔离制度，加强重点科室和操作的安全风险管理，同时加强医务人员手卫生的管理。
（8）完善医疗安全（不良）事件的报告制度。对医疗安全事件要进行深入讨论和原因分析，从中吸取教训，各科室要建立问题台账，并向相应职能部门报告。
3. 督导检查和整改提升阶段：4月11日—5月11日
（1）针对医疗质量和安全自查中发现的问题，临床及医技科室需逐一开展整改。
（2）医务处、护理部与院感科将对全院各科室进行全面的督查，确保问题整改到位，并针对重点科室或环节进行专项检查。
4. 持续改进和总结阶段：5月12日—6月10日
（1）建立完善的管理制度，形成长效机制。加强培训，强化医护人员的安全意识和风险防范意识，持续提升临床服务能力，建立全院重视医疗安全的文化氛围。
（2）强化监管责任，提升监管力度，确保所有科室对医疗安全的管理和风险防范措施落实到位。
（3）对在活动中表现优秀的科室和个人进行表彰，并对参与不积极的科室和个人采取相应的惩处措施。
三、活动要求
随着我院医疗服务需求的快速上升，医疗安全风险也在增加。科主任作为医疗安全管理的第一责任人，需务必确保“医疗质量管理与持续改进实施方案”的实施，合理安排和组织相关工作，确保全员参与，以实现医疗质量与安全的全面提升。
医疗质量管理与持续改进实施方案 3
为进一步加强医疗质量管理，提升服务水平，保障患者安全，确保全体人民的身体健康和生命安全，根据上级有关医疗质量管理的指导文件，结合我市的实际情况，我们制定了本实施方案。
一、目标设定
通过本次活动，旨在全面提升医务人员的“以患者为中心”的服务意识，增强质量安全和规范诊疗的意识，强化对核心制度的执行、诊疗环节的衔接以及安全目标的管理，努力为患者提供安全、有效的医疗服务。
二、活动范围
本次活动覆盖全市所有级别和类型的医疗机构。
三、主要内容
为确保医疗质量提升行动取得实效，20xx年度的医疗质量提升行动将重点聚焦于核心制度的执行、“三合理”规范的落实、急救能力的建设、院内感染的控制及医疗安全的防范等五个专项行动（具体内容见附件）。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段
制定并下发《张家港市20xx年度医疗质量提升行动实施方案》，并召开专门的动员部署会议。
（二）组织实施阶段
1. 各医疗机构应按照统一规划，全面开展医疗质量提升活动，进一步完善质量与安全管理体系，组织全面自查，通过查找问题促进建设，纠正与完善相结合，持续提升医疗质量。
2. 市卫计委将组织对各医院实施情况开展督导、检查，上半年和下半年各进行一次。对于工作积极、成效显著的单位给予表扬；对于工作不力、医疗质量欠佳的单位则进行通报批评，并将检查结果纳入年度考核。
（三）总结提升阶段
各医院需对活动成效进行并于20xx年x月15日前以电子版形式向市卫计委医政科报送。市卫计委将总结经验，推广好的做法和典型案例，并召开经验交流会，探索建立医疗质量提升的长效机制。
五、活动要求
（一）增强意识，强化组织领导。医疗质量是医院现代化管理的核心所在，关系到医院的生存与发展，直接影响到患者的安全。各医院需要深刻认识提升医疗质量的必要性和重要性，强化组织领导，落实主要负责人全责，明确职责分工，设定目标任务，认真执行医疗质量提升活动。
（二）切实执行，确保工作实效。各医院应依据自身情况制定具体方案，并于20xx年x月18日前报送市卫计委医政科。在实施过程中，不断精细化工作措施，分步骤、分阶段地达成各项目标，确保工作取得实效。
（三）建立长效机制，持续改进。医疗质量管理是一项长期且艰巨的任务，各医院应按照相关法律法规及规范，持续完善管理制度，改进工作方法，探索建立长效管理机制，实现医疗质量管理的制度化、规范化，推动医疗质量的持续改善，努力为全体人民提供安全、高质量的医疗服务。
医疗质量管理与持续改进实施方案 4
为满足广大人民日益增长的医疗服务需求，提高医疗机构的管理水平，防止医疗隐患的发生，特制订医疗质量管理与持续改进实施方案。
一、医疗管理
医疗文书书写规范：所有医疗文书的格式及内容必须严格遵循省级《医疗文书书写规范》的要求，采取院科两级的监督检查方式，每周至少进行抽查一次。
1、门诊病历要求：
(1)病历内容必须包括：一般信息、主诉、现病史、既往史；体格检查部分需包含四大项检查，记录各种阳性体征及必要的阴性体征，同时包括诊断和治疗方案。在病人或其家属拒绝住院的情况下，应在门诊病历中明确注明拒绝住院的原因。
(2)接诊医师须按时完成病历书写，急、危、重病人可以先完成住院手续，后补交病历，时间不得超过6小时。不符合以上要求的，将扣除5元/份。
2、门诊处方要求：
(1)书写应清晰可读；(2)地址需具体到乡镇和村；(3)如需涂改，必须签名，多于两处涂改的处方将作废；(4)药物名称、剂量及用法需准确无误；(5)必须标注sig且要求书写清晰，不得连笔；(6)静脉滴注的缩写需统一为ivdrip，未符合上述标准者将扣2元/份。
3、入院记录要求：
(1)内容包括：一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其他辅助检查、初步诊断等。修正或补充诊断应在确诊之日用红笔标注在病历左下角，并注明日期和签名。格式需遵循《医疗文书书写规范》。不符合要求者扣2元/份。
(2)入院记录须在病人入院24小时内由住院医师（实习医师不得书写）完成，危重病人与手术患者应立即完成。如未按时完成，扣5元/份。
(3)病人出院后需在一周内提交完整病历，如逾期未交将扣2元/份，若病历丢失，主管医师将扣50元/份。
4、病程记录要求：
(1)首次病程记录应依据《医疗文书书写规范》的要求，由住院医师完成，不得遗漏重要信息（特别是鉴别诊断）。如有夜班收住3名以上病人可适当延迟完成。但危重病人应立即记录，并随时更新病情变化。未按时完成每份扣2元，漏项每份扣5元。
(2)病人入院24小时内需由主治医师查房，并做详细记录，包含病情分析、检查阳性体征及必要的辅助检查，主治医师或主任签名审核，不合要求者扣5元。
(3)一般病人的病程记录每1-2天记录一次，危重病人应随时记录，未符合要求者扣2元。出院时的病程记录需以总结形式写出，不合要求扣2元。
5、实验室及辅助检查要求：
病人住院超过24小时则需进行三大常规及其他必要的检查，且需与医嘱一致。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例需有病例讨论记录，重大手术和新开展手术需有术前讨论记录，术前小结应在手术前完成，术后记录需在6小时内完成，拆线记录需在拆线后立即完成，未符合要求者每项扣5元。
7、各科室间需建立会诊制度，会诊医生应具备主治医师以上职称或高年资住院医师，并将会诊意见记入病历。
8、对于急危重病人的抢救：
需签署抢救承诺书，将可能发生的意外及并发症与病人家属说明，争取家属的理解与支持。抢救病时，全体医务人员应共同协作，并及时向病人家属汇报病情变化，随时记录病情。病人如有不幸去世，需迅速完成各类病历文书的书写，包括抢救记录、死亡记录及死亡讨论等，如有缺项或记录不全将扣5元。
值班医师规范：
采取定期及不定期抽查的方式进行院、科两级考核。
1、值班医师应穿着工作服，保持整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班医师不得以各种理由离开工作岗位（包括买饭、刷牙、洗脸等），中午不得在值班室休息，晚上休息时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班医师需遵循交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人一切医疗行为需在检查病人的前提下进行，违者罚款5元。
4、值班医师在交班时需详细交代病人病情变化，不应代人交班并提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班医师须及时记录对住院病人的处理，说明原因及疗效，未按时记录者罚款2元。
6、值班医师对病情变化须及时妥善处理，不得推诿病人，违者罚款5元。
7、观察病人需有观察记录，缺失或内容不全者扣2元，观察病人不得超过3天，违者扣5元。
8、各科抢救病人、组织急症手术等情况，所有人员需无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50-100元，并按相关规定处理。
二、药房与药库
1、药品管理：妥善保管药品，防止受潮、霉变及过期，如因管理不善导致药品报废，由管理人员承担损失。
2、配方发药：药剂人员应细致、迅速、准确，严格执行核查制度，发药与复核均需双签字。如未执行双签字，每张处方罚款1元；如因发错药造成医疗事故，按赔偿额的10%由责任人承担。
3、毒性药品管理：严格实施管理，确保每日记录，账物相符。如发现不符，罚款20元，并需追查药品去向。
4、药房划价需准确，误差不得超过0.1元，划价不准确者，罚款0.1元。
5、药库需严格把关药品来源，防止伪劣药品进入，若发现伪劣药品，责任人需承担药品款的10%。
三、护理方面
护理文书书写规范：所有护理文书的格式及内容必须严格遵循省级《医疗护理文书书写规范》的要求，采取院科两级的监督检查方式，每周至少进行抽查一次。
1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。
2、医德医风：按护士的专业素质与病人满意度进行检查。
3、病房管理：检测急救物品及消毒隔离等达标情况。
4、基础护理：遵循特护、一类护理、晨晚间护理及分级护理标准。
5、治疗室工作：无菌操作、医嘱对照、三查七对及一人一针一管的执行情况。
发现不符合规定者将罚款5-10元。
值班护士规范：
采取定期及不定期抽查的方式进行院、科两级考核。
1、值班护士应穿着工作服，保持整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班护士不得以各种理由离开工作岗位（包括买饭、刷牙等），中午不得在值班室休息，晚上休息时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班护士需遵循交接班制度，对于危重病人需床头交接班，巡视分级护理病人并做好记录，当班完成，违者罚款5元。
4、值班护士不得找人代替交班提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班护士不得带孩子或从事私事，违者罚款5元。
6、各科抢救病人、组织急症手术、抽调人员需无条件参加（包括休班、下夜班），不得拖延或拒绝参加，违者罚款50-100元，构成医疗事故将按规定处理。
四、医技科室
1、医疗设备需专人责任，定期保养、及时维护，确保设备正常运作。如故意损害设备或因责任心不足造成的损坏，需承担相应的赔偿。
2、严格遵循操作规程，确保检验结果的准确性，若因疏忽大意导致报告错误，每次发现罚款20元。
认真填写报告单并妥善保管原始材料，提供虚假报告或遗漏原材料造成的纠纷，每份罚款20元。
医疗质量管理与持续改进实施方案 5
医疗质量管理是提升医院核心竞争力的基石，优越的医疗质量不仅能造福患者，还能为医院带来可观的社会和经济效益。为了确保我院在激烈的医疗市场中立于不败之地，特制定本医疗质量管理和持续改进实施方案，以实现标准化、规范化的医疗质量管理。
一、指导思想
（一）全面推行质量管理与过程控制。建立从患者就诊到出院的全流程质量控制体系，涵盖门诊、住院及部分院外医疗服务。明确质量控制内容，将其融入医疗管理部门的日常工作，实施动态跟踪，确保质控措施的有效实施。
（二）依据医院内部规章制度及医疗常规，并根据实际情况不断修订和完善。
（三）强化医疗技术把关制度，例如，建立三级医师负责制度、会诊制度及病例讨论制度，确保医疗行为尽可能导向正确的诊疗方案。
（四）质量控制部门需针对性地进行干预，对受多种因素影响或涉及多项诊疗活动的质量问题，开展专项调研并提出切实可行的改进措施。
二、管理体系
全程医疗质量管理系统由医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三个层次组成。
（一）医院医疗质量管理小组
该小组由医院管理层和委员会成员组成，院长担任组长，同时也是医疗质量管理工作的第一责任人。医疗质量控制办公室作为常设的支持机构，其具体职责如下：
1、医疗质量管理小组职责
（1）积极宣传“全心全意为患者服务”的理念，切实改善医疗风气，提高服务态度，加强质量意识，确保医疗安全，严防意外事故的发生。
（2）审核医院内医疗和护理相关规章制度，并制定相应的质量评估标准及奖惩机制。
（3）持续掌握各科室的诊断、治疗及护理质量状况，及时制定优化方案，不断提升医疗护理水平。
（4）对重大医疗和护理质量问题进行鉴定，针对发现的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗和护理质量状况及相关处理决策。
（6）讨论医院医疗管理体制的变动以及质量标准的修订，提出建议并提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）医疗质量控制办公室在主管院长和医疗质量管理委员会的指导下，负责医院全程医疗质量的监控。
（2）定期召集会议，收集各科室主任及质控小组反馈的医疗质量问题，协调各科室在质量控制中遇到的困难与矛盾。
（3）抽查各科室住院过程中的医疗质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组报告。
（4）收集门诊及病案质控组反馈的各科室医疗质量统计数据，经分析确认后，将统计结果通报相关科室并提出改进意见。
（5）每季度向医院提交全程医疗质量的量化考评结果，并将其与各科室绩效工资挂钩。
（6）定期编写医疗质量简报，并在不良医疗文件公示栏中进行公示。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组的职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合专业特性及未来发展方向，修订和制定科室疾病诊疗规范及药物使用规范，确保责任落实到个人，并与绩效考核相结合。
（3）定期组织学习医疗及护理相关规范，增强全员的质量意识。
（4）参与医疗质量控制办公室的会议，反馈科室问题，积极收集与科室相关的质量问题并提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动中，医务人员的个人行为具有显著独立性，个人素质与技术水平对医疗质量的影响极为重要，是质量波动的主要因素。在质量控制中，要特别强化三级医师负责制、会诊制度和病例讨论等把关措施，以确保医疗质量控制措施的有效执行。对各级医务人员的要求如下：
1. 门诊医师
（1）严格遵守首诊医师负责制。
（2）详细询问病史，认真进行物理检查，并做出初步诊断。
（3）门诊病历需完整、规范、准确。
（4）合理安排检查，申请单的书写要规范。
（5）具体用药应在病历中做出记录。
（6）药物的用法、用量及疗程应合理。
（7）处方书写必须合格。
（8）若第二次就诊诊断仍未明确，接诊医师应：a. 建议患者专科就诊；b. 请上级医师会诊；c. 考虑住院。
（9）若第三次就诊诊断仍未明确，接诊医师应：a. 办理住院手续；b. 若患者拒绝住院，需履行签字手续。
（10）根据专科要求收治病人。
（11）如病情需要，注明特殊的入院方式：如车送或陪护。
2. 病房住院医师
（1）病人入院后30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）对急、危、重病人必须立即处理，并及时向上级医师汇报。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内，危重病人6小时内完成；首次病程记录由当班医师完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写需完整、规范，任何项不能缺失。
（5）在24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能及其他必要的专科检查。
（6）根据专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）每位住院患者每天至少进行一次早晚巡诊。
（8）在规定时间及要求下完成病程记录（如会诊、术前讨论、术前小节、转出与转入、特别治疗、病人家属沟通及签字、出院小节及死亡讨论等所有医疗活动均需详细记录）。
（9）如病情发生变化，应及时向上级医师汇报。
医疗质量管理与持续改进实施方案 6
为深入落实《国家卫生健康委员会办公厅关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作的通知》（国卫办医函〔20xx〕765号）精神，依据《吴忠市关于做好20xx-20xx年度改善医疗质量相关工作实施方案》（吴卫计发〔20xx〕391号）和我市的实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
全面贯彻《医疗质量管理办法》，持续推进《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（20xx-20xx年）的通知》（国卫办医发〔20xx〕33号）的精神，以满足人民群众的需求为目标，紧紧围绕医疗质量保障、持续改进、医疗安全风险防范和监督管理，努力提升医疗质量，优化服务态度与环境，规范医疗行为，确保医疗安全，构建和谐的医患关系，为人民群众提供安全、有效、便捷和经济的医疗服务。
二、工作范围
在全市各级医疗保健机构开展，重点关注一、二级医疗机构的工作。
三、工作内容
（一）进一步完善医疗质量管理与控制体系，加强重点专业的质量管理和控制工作。要强化质控组织体系建设，以医院感染、检验、影像及病案等领域为重点，推动质量管理与控制。一是增加室间质评项目的数量和覆盖范围，提升检查及检验的同质化水平，促进结果互认。二是加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断的应用，提高优质医疗资源的使用率，促进资源下沉。三是加强相关专业人才的培养，注重对基层医疗机构技术人员的能力培训和质量控制。四是优化住院病历及病案首页的质量管理与控制，为信息化质控工作的推进奠定基础。
（二）强化疾病分级诊疗中的医疗质量连续性管理。各医疗保健机构应按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，重点关注高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，强化以患者为中心、以疾病为链条的医疗质量管理。一是统一标准，规范诊疗。制定并严格执行相关疾病的诊疗规范、指南和临床路径，规范不同级别医疗机构的诊疗行为，提升同质化水平。二是畅通机制，实现无缝衔接。依托医疗联合体和对口支援模式，落实患者的入院、出院和双向转诊标准，创新患者综合管理的协作机制，打破疾病管理的机构壁垒。三是提升医疗机构门急诊患者的诊疗连续性。创新对慢性病患者和复诊患者的门急诊服务机制，优先安排熟悉患者病情的医生，提升患者的长期诊疗连续性，改善就医体验。
（三）加强重点病种及医疗技术的质量管理和费用效益的控制。结合实际情况，选择发病率、死亡率较高且费用负担重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）等，进一步规范临床诊疗行为，提高诊疗质量，强化成本核算、过程控制、细节管理与量化分析，持续优化费用效益。一是完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范及质量控制指标，突出全过程的质量管理。二是研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本的精细管理，优化投入产出比，减轻患者的经济负担。三是利用信息化手段加强质量控制和费用效益信息的收集、分析与反馈。
（四）提升市级医疗机构和民营医院的医疗质量安全水平。重点加强对市级医疗机构和民营医院的医疗质量安全监督管理。一是强化市级医疗机构和民营医院的合法执业意识，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和安全水平。二是以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加强专科能力建设。三是加强对介入技术、内镜技术及血液净化等诊疗技术的培训，提高相关医务人员的技术应用能力，保障医疗质量和安全。
（五）鼓励市级医疗机构推进日间手术的开展。市人民医院应积极推广日间手术，并强化其质量管理，保障患者的健康权益。一是建立完善日间手术的质量安全管理制度，制定并落实日间手术的评估工作机制。二是公开日间手术的病种和技术目录，明确适应症、麻醉方式、风险及费用范围，主动接受社会监督。三是完善日间手术的临床路径和病历管理。四是加强对接受日间手术患者的健康教育和随访，确保医疗服务的连续性。
（六）提升基层医疗机构医疗质量的管理。各基层医疗机构应加强内部管理和培训，提高医疗技术水平，提升群众满意度。一是严格落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，建立完善符合机构特点的工作制度，依法执业。二是规范诊疗，诚信经营。坚决杜绝夸大虚假宣传，合理检查、用药和治疗。三是加强医院感染控制工作，切实落实相关要求。
四、保障措施
为确保我市医疗保健机构规范开展医疗质量管理及控制工作，提升医疗质量，卫计局按照《医疗质量管理办法》要求，结合实际情况，一是成立吴忠市医疗质量控制管理中心，下设医疗、护理、院感、药事四个质控小组，负责指导各医疗机构进行质量管理，制定相关质控指标，定期进行督导考核，并上报信息分析及整改意见。二是从自治区聘请专家进行第三方评估，指导医疗质量管理工作。三是各医疗保健机构需完善自身的质控组织体系，落实主体责任，实施各项质量控制管理工作，通过质控工作的实施，推动全市医疗质量的不断提升。
五、实施步骤
（一）宣传动员阶段。各级医疗保健机构应依据卫计局的统一安排，迅速启动工作，召开动员会议，传达会议精神，确保提升医疗质量相关工作的落实。
（二）组织实施阶段。各医疗保健机构需结合自身情况，分步骤地组织实施提升医疗质量相关工作，突出重点，多措并举，开展“优质医疗质量示范医院（科室、岗位、个人）”创建活动，确保各项工作落到实处，取得显著成效。
（三）总结提升阶段。各医疗保健机构需认真总结工作开展情况，按时提交总结报告，并通过各种媒体宣传报道，推广好做法与经验。卫计局通过不定期抽查，掌握工作情况，并提出整改意见和下一步计划，对表现突出的机构和个人给予表彰。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。各医疗保健机构需成立专门组织，加强对提升医疗质量工作的领导，指定专人负责，确保责任到位，措施落实。
（二）明确目标，精心组织。根据群众反映的问题和医疗质量薄弱环节，确定提升医疗质量的关键领域，逐项落实各项工作。鼓励医疗机构创新思路，提供可推广的经验。
（三）加强信息上报，加大宣传力度。及时上报医疗质量提升的好经验和典型，利用多种形式进行宣传，形成全方位的宣传效果，提升整体医疗质量水平。
（四）建立提升医疗质量管理的长效机制。医疗机构在落实提升医疗质量工作过程中，不断巩固成果，积极借鉴其他机构的经验，以提高医疗质量、保障安全、改善服务、优化环境，形成常态化机制。
医疗质量管理与持续改进实施方案 7
为贯彻《医疗质量管理办法》，进一步提升医疗质量，确保医疗安全，依据相关部门关于《医疗质量管理与持续改进实施方案》的通知要求，某医院决定开展医疗质量管理与持续改进行动，现根据实际情况制定本方案。
一、工作目标
在未来三年内，全院范围内实施医疗质量管理与持续改进行动，逐步建立完善的医疗质量管理组织体系，进一步落实医疗核心制度，确保医疗质量管理措施的有效执行，增强医疗服务监管制度，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和患者满意度，充分保障人民群众的健康权益。
二、工作内容
（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关制度、应急预案及工作流程，实现医疗质量管理的制度化。聚焦医务人员、医疗设备及技术准入与诊疗服务，特别关注手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理和不良事件报告与处理等内容，健全医疗质量安全与风险管控制度。
（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医院及科室的双重责任制度，由院长及科室负责人担任医疗质量管理的首要责任人；设立医疗质量管理科和委员会，各科室应成立相应的医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。
（三）加强质量控制组织。完善医疗质量管理、护理质量、医院感染管理和药事质量管理等质控组织，明确各自职责。我院作为质控中心，支持各质控中心开展工作，督促辖区医疗机构进行质量控制，进行业务培训与指导，不断提升医疗质量。
（四）推动医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质量检测及药事管理等网络平台，确保医疗质量指标及关键信息实时抓取、网络报告与预警，并将质量监管贯穿医疗全过程。
（五）加强医疗质量教育与培训。各职能部门需认真组织医疗质量教育，增强医务人员的质量意识，通过法法规及标准的宣传培训，提升职员的业务能力。重点加强新入职、实习及低年资人员的培训，提升整体服务质量，确保患者医疗安全。
三、重点工作
（一）规范医疗行为，消除安全隐患。
1、严格落实医疗质量和安全制度，确保18项核心制度的执行，如首诊负责、三级医师查房、会诊及查对制度等，以保障患者安全和医疗管理的同质化。
2、认真执行各种规范、指南及操作规程，制定各科室的相关操作规程，建立诊疗过程评估及再评估机制，杜绝违规操作行为。
3、加强重点环节的质量控制，提高急危重症患者的抢救成功率，严格医疗技术及人员资格的准入，维护患者安全，合理检查、治疗及用药，确保抗菌药物的合理使用及监测。
4、改善护理质量管理，注重患者关怀，倡导微笑服务，提升护理质量，确保危重症患者的护理安全。开展“护理服务示范病房”创建活动，强化基础护理管理。
5、明确职责，加强监控，规定医务人员的工作职责，特别是对高风险患者的重点管理。
6、加强医疗不良事件的信息收集、记录及报告工作，为医疗质量的持续改进提供基础数据支持。
7、开展专项活动，组织岗位练兵，提高医院及医务人员的服务能力，通过定期检查督导，确保医疗质量的不断提升。
（二）做好环节控制，降低医院感染发生率。
1、各科室应贯彻医院感染相关制度，树立全员感染控制的理念，提前介入可能涉及感染管理要求的工作。
2、建立对医院感染重点环节的安全风险控制机制，采取有效干预措施，加强对高风险科室的管理。
3、强化手卫生的重要性，提升对感染性疾病的识别与管理，确保有效的消毒隔离措施，避免疾病传播。
（四）加强临床检验及实验室质量管理。
建立完善的临床检验项目管理制度，确保检验结果的准确性与可靠性。
（六）推进临床路径管理，促进各科室开展临床路径管理，并通过信息化手段提升医疗质量。
四、行动步骤
（一）动员部署阶段。制定工作方案，召开会议进行宣传动员；开展自查自纠，排查医疗质量隐患，建立整改台账。
（二）全面推进阶段。围绕医疗质量管理制度建设及人才队伍建设，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，确保各科室工作的督导与考核。
（三）巩固提高阶段。总结和推广医疗质量管理的优秀做法，强化技术操作管理，建立长效工作机制。
五、组织领导
为确保医疗质量管理与持续改进行动的顺利实施，成立专项行动小组，组成人员如下：
组 长：
副组长：
成 员：
下设专项小组，办公室设在质控科，由相应负责人负责日常工作。
六、工作要求
（一）加强领导。成立医疗服务质量提升活动领导小组，负责实施、指导与监督检查，并定期向上级主管部门报告活动情况。
（二）深化活动内容。落实质量提升活动方案，创新活动形式与举措，实现活动的制度化、常态化管理。
（三）总结分析。针对存在的问题，运用持续改进的方式，强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。